Semiología Básica Ocular (Tercera Parte)

Fondo de ojo: 

 Un médico general debe poder valorar si un fondo de ojo está normal o no.

Primero, definir si hay transparencia del medio, fondo de ojo con medios claros, fondo de ojo con medios turbios, eso me va a decir si la lesión me está tapando la córnea o el cristalino.

Debemos revisar el ojo derecho, luego el ojo izquierdo, por norma general.

Luego debemos valorar las características del nervio óptico: la forma, si es redondo, ovalado, si es del tamaño normal, si los bordes están bien delimitados (recordar que los bordes nasales podrían tener un ligero borramiento y esto es normal), la coloración (si es muy pálido, si es transparente), y por último la excavación, que lo vamos a ver en el centro. Teniendo forma, tamaño, coloración, excavación, borramiento, tendremos una buena descripción del nervio óptico. 

Estructuras del globo ocular que se visualizan:

La retina es la capa más interna del globo ocular y se encuentra en la parte posterior del ojo. Las imágenes que llegan al ojo en forma de estímulos luminosos son enfocadas en la retina y transformadas en impulsos nerviosos que a través del nervio óptico viajan al cerebro. La retina tiene un color anaranjado y presenta unos brillos al iluminarla que se pierden con el paso de los años.

La papila o disco óptico es la parte del nervio óptico que penetra en el globo ocular y que podemos visualizar. Es el lugar donde confluyen las fibras nerviosas de la retina y a través de donde salen las señales eléctricas hacia el cerebro.


Los vasos retinianos . A través de la papila entra la arteria central de la retina y sale la vena central de la retina. El árbol vascular retiniano se inicia y termina en la papila.
Éstas arterias terminan dividiéndose y originando los capilares que aportan sustancias y nutritivas y oxígeno a la retina. Los capilares se vuelven a agrupan originando cuatro venas principales que siguen un trayecto paralelo a sus respectivas arterias

Técnicas de exploración de fondo de ojo

Oftalmoscopio directo

El oftalmoscopio directo no permite visualizar las estructuras del fondo ocular en conjunto, pues sólo permite visualizar una pequeña área de la retina. Por ello debemos ir moviendo la orientación del haz de luz del oftalmoscopio directo para poder ir visualizando las distintas estructuras del fondo de ojo.

Como ventaja tiene que permite ver el fondo de ojo con gran detalle, su precio y su portabilidad.

Además de los oftalmólogos lo suelen utilizar el resto de médicos no especialistas.

Oftalmoscopio indirecto o binocular

Permite la visión estereóscopica (tridimensional) y una visión en conjunto del fondo del ojo (presenta un gran campo de visión). No magnifica las estructuras, por lo que no se pueden ver dos detalles finos. Se puede transportar para explorar pacientes encamados. Técnica utilizada por especialistas en Oftalmología.

Retinógrafo

Aparato no portátil que permite obtener una fotografía digital del fondo de ojo.

Biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura

Técnica que requiere una lámpara de hendidura y una lente convexa para explorar el fondo de ojo. Permite visualizar la retina con gran detalle. Utilizada por el especialista en Oftalmología.

Exploración del fondo de ojo

Es necesario usar un oftalmoscopio: Instrumento óptico que dirige una luz directamente sobre la retina a través de un espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa. Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos.

La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina. 


Los principales pasos a realizar son:

• El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.
• Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
• Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar.
• Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15 o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico.
• Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
• Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior (figura 8) está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados.
• Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.

Semiología Básica Ocular (Segunda Parte)

En esta segunda parte de la semiología ocular iniciaremos hablando sobre los músculos extraoculares.

Músculos Extraoculares.

El ojo está sostenido ya que está en un espacio piramidal óseo y acolchonado sobre grasa orbitaria, sostenido por un septum membranoso, también la posición del ojo tiene mucho que ver con el sostén que le dan los músculos extraoculares. Los músculos son: recto superior, recto inferior, recto medial o interno, recto lateral o externo, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Los músculos intrínsecos: músculos ciliar, dilatador de la pupila y esfínter pupilar.

En cada ojo tenemos seis músculos extraoculares, y también tenemos los músculos intrínsecos. Cuando hacemos una exploración de un paciente se puede realizar unilateral o bilateral. Cuando son exploraciones unilaterales, se llaman ducciones, y se realizan en cruz. Cuando son bilaterales se llaman versiones, y se realizan en H. Quiere decir hacia un lado, hacia arriba y hacia abajo, hacia el otro lado, hacia arriba y hacia abajo. En esto veremos la interacción de dos músculos.

Segmento anterior: 

Opacidad corneal: 

En la exploración del segmento anterior es necesario evaluar la opacidad corneal, y se ve delante del iris, por ejemplo el leucoma, que son lesiones que no permiten ver el centro pupilar ni el iris. 

Deformación corneal:

Otros defectos que puede tener la córnea es la alteración de la forma. Esta es una córnea con un queratocono muy avanzado, y se ve que la curvatura está muy pronunciada. Generalmente estos defectos son más inferiores, por eso el adelgazamiento corneal es importante, y como es inferior, cuando comienza el proceso degenerativo no siempre es una lesión que se ve tempranamente, sino cuando ya va creciendo el queratocono. 

Iris 

También tenemos alteraciones pupilares que nos vamos a encontrar a la hora de la exploración: pupilar pequeñas, pupilas grandes, y el diámetro normal es de 3 mm.

                            

                      Miótica. / Midirática.                                     Nevus.

Axoma.

                                                                                                                      

Las características que nos hacen pensar en malignidad: 

1. Intensidad del color

2. Deformación del área pupilar, que es la más importante

3. Alteración en la continuidad de las características físicas del iris

4. Elevación de la lesión

5. Un fondo de ojo no simétrico 

Cámara anterior: 
En la exploración de la cámara anterior, lo importante son los límites:



1. Anterior: la córnea
2. A los lados: la malla trabecular
3. Posterior: la parte anterior del iris



En este espacio de la cámara anterior podemos encontrar algunos defectos:
Hipopion:
Que puede ser contenido depositario que puede ser séptico o aséptico, como pus, dentro de la cámara anterior. Uno los clasifica en cuatro niveles, siendo el nivel 2 la mitad y 4 cuando es todo.

Hifema:

Es contenido sanguíneo dentro de la cámara anterior. Este en ocasiones se esconde, por eso en Trauma lo ideal es valorar al paciente sentado, para ver si logramos ver algún nivel de hifema. Por lo tanto, un hifema de más de segundo grado puede causar obstrucción de la malla trabecular, y causar un aumento de presión intraocular, causando un glaucoma agudo.



Cámara posterior:
La cámara posterior es un espacio virtual que se encuentra atrás del iris.

Los límites:
1. Anterior: la superficie superior del iris
2. A los lados: el cuerpo ciliar
3. Posterior: la superficie anterior del cristalino 

Otros defectos importantes a valorar en la exploración del área pupilar y que se encuentra posterior al iris es la leucocoria. Esta permite ver el borde del iris, la cámara anterior y la córnea adecuadamente. La leucocoria es cualquier mancha opaca que se encuentra del iris para atrás. Puede ser el cristalino o la misma retina que está con algún defecto de alguna masa, o alguna ausencia del tejido en esa zona blanquecina.

Semiología Básica Ocular (Primera Parte)

En la exploración ocular lo que nos interesa es la simetría, cuando tenemos hemicaras derechas con hemicaras izquierdas,  desde el momento que el paciente entre al consultorio ver si está simétrico o no, hay que visualizar la altura de los párpados, la respuesta a la luz, la manera de moverse, caminar.  

Ahora veamos la exploración de anexos, cuando hablamos de simetría hacemos una evaluación muy rápida de la distancia entre los ojos,  nariz- ojo, ojo- oreja, incluso medir si la distancia de un hemicara es más grande que la otra.  

Entonces, se explora la simetría, lo normal y lo funcional.  Las alturas, entonces se puede evaluar trazando una línea imaginaria horizontal y de hecho nunca va a coincidir el lado derecho con el izquierdo.

Órbitas 

Existen muchas alteraciones que nos va a afectar directamente sobre el globo ocular. El globo ocular está protegido por un cono de hueso, que está acolchado por grasa, por tejido conectivo que lo va a sostener y va a tener una pared fibrosa que va a permitir dividir lo que es la parte externa del globo ocular y lo que es la parte posterior.

   Entonces, existe escleritis ocular preceptal y escleritis ocular retroceptal. Escleritis ocular preceptal que es de septum orbital que es la pared fibrosa que separa del medio hacia adelante y retroceptal que ya tiende hacia posterior.

   




 https://youtu.be/rcmHSi_WlNQ 



Párpados 

Los párpados es una estructura muy importante a nivel ocular y prácticamente interviene en el confort que tenemos en nuestros ojos, si nuestros párpados están alterados, no tienen buena lubricación los ojos, si los párpados tienen una conjuntivitis asociada de tipo tarsal la incomodidad y la alteración va a ser muy importante.

Ptosis parpebral:

Incide directamente en la cavidad óptica. 

En este caso tenemos un adulto que tiene una ptosis del lado izquierdo.

Nosotros necesitamos aprender a ver que ambos ejes visuales sean transparentes, que el párpado esté abierto, que la cornea sea transparente, que el iris sea transparente, que el cristalino sea transparente y que la imagen llegue a la retina.

Ectropión: 

Es una forma en que el párpado no está en su posición normal, sino que está caído hacia afuera, como se puede ver el ojo izquierdo del paciente. En un párpado así, no existe una buena lubricación, no existe una buena protección constante de esa cornea y puede llevar a opacidades corneales, lo que puede reducir la calidad visual. La cornea tiende a ser más opaca en la zona más expuesta. Esto es muy incómodo para el paciente. Si es un paciente adulto, el riesgo de que se dañe la cornea es mucho mayor porque su calidad de lagrimal ya no es la misma

Entropión:

Son cuando los párpados se meten hacia dentro y las pestañas chocan contra la cornea.  El paciente siente incomodidad, malestar constante y puede incluso alterar la capacidad de lubricación y protección corneal. 



En algunos niños se puede considerar a veces un entropión fisiológico por la forma de los epicantos pero siempre y cuando no lleve a alteración corneal, fotosensibilidad o ulceraciones, sólo se necesita un manejo sintomático. 

Triquiasis: 
Puede ser que existan parte de pestañas supernumerarias en la zona gris se da y pueden crecer hacia afuera normal o hacia dentro y puede haber un constante contacto sobre la cornea. 

Distiquiasis: 
Es cuando el folículo no crece en donde tiene que crecer sino que crece fuera de la línea habitual de las pestañas.



Vías lagrimales: 

los párpados tienen mucha importancia en relación  la producción de la lágrima. Dicha producción se da en tres zonas: la glándula lagrimal que se encarga de la producción acuosa, en la conjuntiva o costal que es la que está detrás del párpado y también en las glándulas accesorias de los párpados.  Una se va a encargar de la producción acuosa que es la glándula, otra se va a encargar de la producción mucosa que es el moco que está sobre la cornea para permitir que la parte acuosa se evierta y otra la parte lipídica que es la que está sobre todo y va a evitar que se evapore la parte  acuosa.

Luego de la producción, ésta tiene que estimularse por el parpadeo y tiene que recogerse en la parte inferior y superior y se drena acá en el canalículo anterior como superior que se drena a un sáculo lagrimal que tiene que atravesar dos glándulas que  pueden ir hacia abajo pero no hacia arriba.

Cuando sospechamos de lesiones de vía lagrimal, sobre todo cuando hay una herida entre el punto lagrimal y el canto interno. Si hay una herida que secciona ahí, es muy probable que sí se haya llevado la vía lagrimal. Si esto se da, es necesario manejo inmediato para canalizar esa vía. Esto es lo que les mencionaba antes, la capa lagrimal tiene tres partes: la capa lipídica, la capa acuosa y la capa mucínica, que es la que nos va a permitir mantener esos ojos brillantes y húmedos, y esa superficie que nos va a nutrir las córneas.